Anwendung einer Außenseitermethode bei einer Folgebehandlung erfodert eine Patientenaufklärung durch Chirurgen

Zur erforderlichen Patientenaufklärung durch einen Chirurgen über dessen Absicht, bei einer Folgebehandlung, die wegen der Verwirklichung eines der Erstoperation typischerweise anhaftenden Risikos notwendig werden könnte, auch eine Außensei-termethode anzuwenden.

BGH, Urteil vom 22. Dezember 2010 – 3 StR 239/10 – LG Mönchengladbach
StGB § 223 Abs. 1, § 224 Abs. 1 Nr. 2, § 228

BGH URTEIL 3 StR 239/10 vom 22. Dezember 2010

in der Strafsache
gegen
wegen Körperverletzung mit Todesfolge
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Der 3. Strafsenat des Bundesgerichtshofs hat aufgrund der Verhandlung vom 11. November 2010 in der Sitzung am 22. Dezember 2010, an denen teilge-nommen haben:
Vorsitzender Richter am Bundesgerichtshof
Becker,
die Richter am Bundesgerichtshof
Pfister,
von Lienen,
Hubert,
Dr. Schäfer
als beisitzende Richter,
Bundesanwalt beim Bundesgerichtshof
als Vertreter der Bundesanwaltschaft,
Rechtsanwalt ,
Rechtsanwalt
– in der Verhandlung vom 11. November 2010 -,
Rechtsanwalt
– bei der Verkündung am 22. Dezember 2010 –
als Verteidiger,
Justizamtsinspektor
als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle,
für Recht erkannt:
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Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Landge-richts Mönchengladbach vom 15. Januar 2010, soweit es ihn betrifft, mit den Feststellungen aufgehoben.
Die Sache wird zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsmittels, an eine andere Strafkam-mer des Landgerichts zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Gründe:
Das Landgericht hat den Angeklagten wegen Körperverletzung mit To-desfolge zu der Freiheitsstrafe von einem Jahr und drei Monaten verurteilt und deren Vollstreckung zur Bewährung ausgesetzt. Hiergegen richtet sich die auf die Verletzung sachlichen Rechts gestützte Revision des Angeklagten. Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung des Urteils und Zurückverweisung der Sache.
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1. Nach den Feststellungen der Strafkammer war der Angeklagte Eigen-tümer und Geschäftsführer des Krankenhauses W. sowie dessen Chefarzt der Chirurgischen Abteilung.
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Am 10. März 2006 unterzog sich die 80-jährige M. in der Inneren Abteilung des Krankenhauses einer Darmspiegelung. Die Untersu-chung ergab im Bereich des Dickdarms einen größeren Polypen, der sich im Rahmen der Koloskopie nicht vollständig entfernen ließ. Aufgrund der mittelfris-tig bestehenden Gefahr eines Darmverschlusses hielten der Chefarzt der Inne-ren Abteilung und ein Arzt der Chirurgischen Abteilung eine Operation für sinn-voll bzw. angezeigt. Allerdings war eine sofortige Operation nicht erforderlich. Es hätte damit ohne erhebliche Risiken noch etwa ein halbes Jahr zugewartet werden können. Die Patientin war der Operation eher abgeneigt und zögerte, ihre Einwilligung zu erteilen. Sie verblieb allerdings im Krankenhaus und führte in der Folgezeit mehrere Aufklärungsgespräche mit zwei im Krankenhaus täti-gen Ärzten. Im Rahmen dieser Unterredungen wurde sie ordnungsgemäß über den Grund der Operation und die mit der geplanten Entfernung eines Teils des Dickdarms verbundenen Risiken aufgeklärt. Schließlich willigte die Patientin am 12. März 2006 in den Eingriff ein.
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Am 13. März 2006 führte der Angeklagte die Operation durch. In der Fol-gezeit entzündete sich die Operationswunde erheblich. Da sich trotz der ab dem 18. März 2006 vorgenommenen Gabe von Antibiotika der Zustand der Pa-tientin verschlechterte, entschloss sich der Angeklagte am 20. März 2006 zur Durchführung einer Reoperation, der die zu diesem Zeitpunkt kaum mehr an-sprechbare Patientin durch Nicken zustimmte. Am Ende dieser Operation legte der Angeklagte in die Wunde einen mit Zitronensaft getränkten Streifen ein und vernähte die Wunde darüber. Der Angeklagte war aufgrund persönlicher beruf-licher Erfahrungen der Überzeugung, Zitronensaft sei ein geeignetes Mittel zur Behandlung schwerwiegender Wundheilungsstörungen. Weil er allgemein von einer keimtötenden Wirkung des Zitronensaftes ausging, hielt er die Einhaltung von sterilen Bedingungen bei dessen Gewinnung nicht für erforderlich. Er ließ
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den Zitronensaft daher in der Stationsküche durch Pflegekräfte aus handelsüb-lichen Früchten mit einer Haushaltspresse gewinnen, ohne besondere Vorkeh-rungen zur Gewährleistung der Sterilität des Saftes zu treffen. Tatsächlich barg der Einsatz des so hergestellten Zitronensaftes die Gefahr einer (weiteren) bak-teriellen Verkeimung der Wunde.
Dem Angeklagten war klar, dass das Einbringen von Zitronensaft in Wunden nicht dem allgemein üblichen medizinischen Standard entsprach und dessen Wirkung sowie allgemeine Verträglichkeit bislang nicht wissenschaftlich untersucht worden waren. Ihm war auch bewusst, dass eine Behandlung mit Zitronensaft der Einwilligung des Patienten bedurfte und zwar auch dann, wenn der Saft nur zusätzlich zu der üblichen medizinischen Wundbehandlung einge-setzt wurde. Darüber, dass im Fall des Auftretens von Wundheilungsstörungen an der Operationswunde – der Praxis des Angeklagten entsprechend – (auch) unsteril gewonnener Zitronensaft in die Wunde eingebracht werden würde, war die Patientin jedoch zu keinem Zeitpunkt aufgeklärt worden. Wäre sie hierüber informiert worden, so hätte sie schon in die Durchführung der ersten Operation nicht eingewilligt.
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Der Angeklagte wiederholte die Behandlung der Operationswunde mit Zitronensaft in der Folgezeit noch zweimal. Am 30. März 2006 verstarb die Pa-tientin an septischem Herz-Kreislauf-Versagen. Fachliche Fehler bei Durchfüh-rung der Operationen am 13. und 20. März 2006 ergaben sich nicht. Dass das Einbringen von Zitronensaft in die Operationswunde diese zusätzlich bakteriell kontaminiert hatte oder dass diese Behandlung für den Tod der Patientin ur-sächlich war, konnte das Landgericht nicht feststellen. Vielmehr war todesur-sächlich die – typischerweise bei großen Bauchoperationen auftretende – Ent-zündung der bei dem ersten Eingriff entstandenen Operationswunde.
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Das Landgericht hat die am Abend vor dem 13. März 2006 erteilte Einwil-ligung in die erste Operation aufgrund eines Aufklärungsfehlers als unwirksam angesehen. Auch wenn zu diesem Zeitpunkt noch unklar gewesen sei, ob es zu Wundheilungsstörungen und infolgedessen zu einem Einsatz von Zitronensaft komme, hätte die Patientin bereits vor der ersten Operation darüber aufgeklärt werden müssen. Eine Aufklärung sei auch deshalb erforderlich gewesen, weil diese Methode derart ungewöhnlich sei, dass allein der Umstand ihres Einsat-zes durch den Angeklagten dazu geeignet war, das Vertrauen der Patientin in eine sachgerechte Behandlung durch ihn zu erschüttern. Zudem habe von vornherein die Gefahr bestanden, dass im Fall des späteren Auftretens von Wundheilungsstörungen zum Zeitpunkt der Entscheidung des Angeklagten über den Einsatz von Zitronensaft der Zustand der Patientin so schlecht gewesen wäre, dass sie nicht mehr oder jedenfalls nicht mehr ohne Einschränkungen dazu in der Lage gewesen wäre, die Sachlage zu erfassen und sachgerecht über die Erteilung ihrer Zustimmung zu dieser Behandlungsmethode zu ent-scheiden. So sei es hier auch geschehen. Dem Angeklagten sei bewusst gewe-sen, dass seine Methode der Behandlung von Wundheilungsstörungen unüblich und ungetestet war, auch wenn er von ihrem Nutzen überzeugt gewesen sein mag. Er habe daraus den richtigen Schluss gezogen, dass vor größeren Opera-tionen, bei welchen die erhöhte Gefahr des späteren Auftretens von Wundhei-lungsstörungen der Operationswunde bestand, von vornherein eine Aufklärung des Patienten über seine ungewöhnlichen Methoden zur Behandlung derartiger Störungen erforderlich ist.
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2. Der Schuldspruch hält der rechtlichen Nachprüfung nicht stand. Gegen die Annahme des Landgerichts, die Einwilligung der Patientin in die Vornahme des ersten Eingriffs sei unwirksam gewesen, weil der Angeklagte es pflichtwid-rig unterlassen hat, diese zuvor darüber aufzuklären, dass er im Falle einer
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Wundheilungsstörung zu deren Behandlung auch Zitronensaft einsetzen werde, bestehen durchgreifende rechtliche Bedenken.
a) Allerdings ist das Landgericht zunächst rechtsfehlerfrei davon aus-gegangen, dass jede in die körperliche Unversehrtheit eingreifende ärztliche Behandlungsmaßnahme den objektiven Tatbestand der vorsätzlichen Körper-verletzung erfüllt, unabhängig davon, ob sie lege artis durchgeführt und erfolg-reich ist (st. Rspr.; vgl. nur die Nachw. bei Fischer, StGB, 58. Aufl., § 223 Rn. 9 ff.). Sie bedarf daher einer besonderen Rechtfertigung, in der Regel der – grundsätzlich vor Durchführung der Behandlung ausdrücklich erteilten – wirk-samen Einwilligung des Patienten.
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Die Wirksamkeit der Einwilligung setzt die Aufklärung über den Verlauf des Eingriffs, seine Erfolgsaussichten, Risiken und mögliche Behandlungsalter-nativen mit wesentlich anderen Belastungen voraus. Nur so wird das aus der Menschenwürde (Art. 1 Abs. 1 GG) und dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG) abgeleitete Selbstbestimmungsrecht des Patienten sowie sein Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) gewahrt (vgl. BGH, Urteil vom 14. Februar 1989 – VI ZR 65/88, BGHZ 106, 391; Urteil vom 29. Juni 1995 – 4 StR 760/94, NStZ 1996, 34). Inhaltlich ist der Patient über die Chancen und Risiken der Behandlung im „Großen und Ganzen“ aufzu-klären, ihm muss ein zutreffender Eindruck von der Schwere des Eingriffs und von der Art der Belastungen vermittelt werden, die für seine körperliche Integri-tät und seine Lebensführung auf ihn zukommen können. Eine solche „Grund-aufklärung“ hat regelmäßig auch einen Hinweis auf das schwerste, möglicher-weise in Betracht kommende Risiko zu beinhalten; eine exakte medizinische Beschreibung all dessen bedarf es jedoch nicht (vgl. BGH, Urteil vom 12. März 1991 – VI ZR 232/90, NJW 1991, 2346). Der konkrete Umfang der Aufklärungs-
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pflicht bestimmt sich in Abhängigkeit von der jeweiligen Behandlungsmaßnah-me und unter Berücksichtigung der Dringlichkeit des Eingriffs. Je weniger ein sofortiger Eingriff medizinisch geboten ist, umso ausführlicher und eindrückli-cher ist der Patient, dem der Eingriff angeraten wird oder der ihn selbst wünscht, über die Erfolgsaussichten und etwaige schädliche Folgen zu infor-mieren (vgl. BGH, Urteil vom 6. November 1990 – VI ZR 8/90, MedR 1991, 85; Urteil vom 10. Februar 1959 – 5 StR 533/58, BGHSt 12, 379).
Zum Kern der Patientenaufklärung über einen operativen Eingriff zählt insbesondere die Erläuterung des sicher oder regelmäßig eintretenden post-operativen Zustands (Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 6. Aufl., C. Haftung aus Aufklärungsfehler Rn. 18 f.). So kann etwa der Hinweis auf ein gegenüber dem Normalfall erhöhtes Wundinfektionsrisiko geboten sein (OLG Hamm, Urteil vom 16. Juni 2008 – 3 U 148/07, juris; OLG Brandenburg, Urteil vom 13. November 2008 – 12 U 104/08, VersR 2009, 1230). Ausnahmsweise ist auch über schwerwiegende Risiken einer Folgebehandlung zu informieren, die trotz kunst-gerechter Operation nötig werden kann, weil sich eine mit dieser verbundene Komplikationsgefahr verwirklicht. Dies folgt daraus, dass der Patient über alle schwerwiegende Risiken, die mit einer Operation verbunden sind, auch dann aufzuklären ist, wenn sie sich nur selten verwirklichen. Für die ärztliche Hin-weispflicht kommt es entscheidend nicht nur auf einen bestimmten Grad der Komplikationsdichte, sondern maßgeblich auch darauf an, ob das in Frage ste-hende Risiko dem Eingriff spezifisch anhaftet und bei seiner Verwirklichung die Lebensführung des Patienten besonders belastet. In solchen Fällen besteht zwischen einer ersten Operation und möglicherweise notwendig werdenden Folgebehandlungen ein enger Zusammenhang, der die Aufklärung über die Ri-siken der späteren Therapie schon vor dem ersten Eingriff erfordert. So ist etwa der Patient vor der Durchführung einer Nierenbeckenplastik darüber aufzuklä-
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ren, dass die hiermit verbundene Gefahr einer Anastomoseinsuffizienz eine Nachoperation erforderlich machen kann, die mit zehnprozentiger Wahrschein-lichkeit einen Nierenverlust zur Folge hat (BGH, Urteil vom 9. Juli 1996 – VI ZR 101/95, NJW 1996, 3073). Ähnliches gilt vor der Entfernung einer Gal-lenblase, bei der mit erhöhter Wahrscheinlichkeit eine Choledochusrevision vor-zunehmen ist, die infolge der aggressiven Manipulation an den Gallenwegen in zwei Prozent der Fälle eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse auslöst (BGH, Urteil vom 21. November 1995 – VI ZR 341/94, NJW 1996, 779).
Im Rahmen der primär dem Arzt überlassenen Therapiewahl ist ihm zwar die Anwendung einer nicht allgemein anerkannten Heilmethode (BGH, Urteil vom 29. Januar 1991 – VI ZR 206/90, BGHZ 113, 297; Urteil vom 22. Mai 2007 – VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254) nicht untersagt. Zur Wirksamkeit der Einwilligung muss der Patient aber über die beabsichtigte Therapie aufgeklärt worden sein; neben der allgemeinen Aufklärung über das Für und Wider dieser Methoden ist auch darüber zu informieren, dass der geplante Eingriff (noch) nicht medizini-scher Standard ist und dass unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (Geiß/Greiner, aaO, Rn. 39, 46; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, 11. Auf-lage 2010, B. Die Haftungstatbestände, Rn. 454a, 455).
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Die Durchführung der Aufklärung obliegt grundsätzlich dem behandeln-den Arzt als eigene ärztliche Aufgabe. Sofern er sie auf einen anderen Arzt de-legiert, muss er deren ordnungsgemäße Erfüllung sicherstellen, sei es durch ein Gespräch mit dem Patienten oder durch Überprüfung der schriftlichen Erklärung in den Krankenakten (vgl. BGH, Urteil vom 7. November 2007 – VI ZR 206/05, BGHZ 168, 364 = NJW-RR 2007, 310; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Pra-xis, 4. Auflage 2008, Teil I § 1 Rn. 104a, Seite 148 und Rn. 106 aE, Seite 151).
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b) Nach diesen Maßstäben war der Angeklagte auf der Grundlage der getroffenen Feststellungen zunächst verpflichtet, die Patientin – neben der Auf-klärung über die Operation selbst – auch über das diesem Eingriff typischerwei-se anhaftende Risiko einer Wundheilungsstörung aufzuklären. Dieser Pflicht ist er nach dem Gesamtzusammenhang der Urteilsgründe durch die Aufklärungs-gespräche seiner hierzu beauftragten Ärzte nachgekommen.
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Aber auch der – in seinem Krankenhaus übliche – Einsatz von mit einer Haushaltspresse gewonnenem Zitronensaft zur Behandlung einer Wundhei-lungsstörung war – was dem Angeklagten bewusst war – aufklärungspflichtig. Diese Behandlung stellte eine nicht dem medizinischen Standard entsprechen-de Außenseitermethode dar, deren Wirkungen und allgemeine Verträglichkeit bislang nicht wissenschaftlich untersucht worden waren, so dass unbekannte Risiken nicht ausgeschlossen werden konnten. Diese Aufklärung hat der Ange-klagte zwar nicht vorgenommen. Dieser Mangel führt indes nicht dazu, dass die Einwilligung der Patientin in die Durchführung der ersten (todesursächlichen) Darmoperation unwirksam gewesen wäre und sich der Angeklagte mit diesem Eingriff daher einer rechtswidrigen gefährlichen Körperverletzung schuldig ge-macht hätte; denn über die Anwendung dieser Außenseitermethode musste der Angeklagte nicht schon vor der ersten Operation, sondern erst vor dem zweiten operativen Eingriff (Reoperation) aufklären. Im Einzelnen:
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Zwischen der Darmoperation und den Risiken der gegebenenfalls not-wendig werdenden Folgebehandlung einer Wundheilungsstörung unter Ver-wendung auch von (unsteril gewonnenem) Zitronensaft bestand kein derart er-höhter Gefahrzusammenhang, dass der Angeklagte die Patientin ausnahms-weise schon vor dem Ersteingriff über Art und Risiken einer etwa erforderlichen Nachbehandlung informieren musste. Die der ersten Darmoperation spezifisch
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anhaftende Gefahr war allein der Eintritt einer Wundinfektion. Deren Behand-lung war aber gerade nicht notwendig mit einem schweren Risiko verbunden, dessen Realisierung die künftige Lebensführung der Patientin in besonders be-lastender Weise – wie etwa der Verlust eines Organs – beeinträchtigt hätte. So war die zusätzliche Verwendung von Zitronensaft schon nicht die einzige, alter-nativlose Möglichkeit zur Behandlung einer nach der Darmoperation auftreten-den Wundinfektion. Vielmehr hätte diese – wie es hier zunächst auch gesche-hen ist – allein in der allgemein üblichen Weise durch die Gabe von Antibiotika bekämpft werden können. Nach dem Auftreten der Wundinfektion stand auch noch ausreichend Zeit zur Verfügung, um mit der Patientin ein die Frage der einzusetzenden Behandlungsmethode betreffendes Aufklärungsgespräch zu führen und sie über die Wahl der Behandlungsalternative entscheiden zu las-sen. Insoweit darf – entgegen der Ansicht des Landgerichts – nicht ausschließ-lich auf den Zeitpunkt unmittelbar vor Durchführung der Reoperation abgestellt werden, in dem die Patienten in ihrem gesundheitlichen Zustand bereits erheb-lich reduziert war. Vielmehr ist der Zeitpunkt in den Blick zu nehmen, in dem sich erstmals die Notwendigkeit der Behandlung einer Wundheilungsstörung ergab. Nach den Feststellungen entwickelte sich diese nach dem ersten Eingriff indes über mehrere Tage und führte nach fünf Tagen zu einer Behandlung mit Antibiotika. Weitere zwei Tage später nahm der Angeklagte den zweiten Eingriff vor, über den die Patientin unmittelbar davor – trotz ihres kaum mehr ansprech-baren Zustandes – aufgeklärt werden konnte. Sie hätte daher schon Tage zuvor über den geplanten zusätzlichen Einsatz von Zitronensaft unterrichtet werden können. Letztlich war das mit dem Einbringen unsterilen Zitronensaftes (neben der weiteren Gabe von Antibiotika) verbundene Risiko einer zusätzlichen bakte-riellen Kontaminierung der Wunde für die künftige Lebensführung der Patientin nicht entfernt mit der Gefahr etwa einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse, des Verlusts eines Organs oder einer ähnlichen Beeinträchtigung der körperli-
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chen Integrität zu vergleichen. Dementsprechend hat das Landgericht auch nicht festzustellen vermocht, dass sich die Verwendung des Zitronensaftes nachteilig auf den weiteren Verlauf der Infektion auswirkte und zum Versterben der Patientin beitrug. Bei dieser Sachlage war der Angeklagte zu einer Aufklä-rung der Patientin über die eventuell ergänzende Anwendung von Zitronensaft im Falle einer Wundheilungsstörung auch nicht unter dem Aspekt schon vor der ersten Operation verpflichtet, dass die Patientin in Kenntnis der vom Angeklag-ten praktizierten Anwendung dieser Außenseitermethode bei einer Nachbe-handlung bereits in den ersten Eingriff nicht eingewilligt hätte.
c) Nach alledem kann dem Angeklagten keine Körperverletzung mit Todesfolge angelastet werden, weil weder die Zweitoperation noch das Einbrin-gen von Zitronensaft in die Wunde mitursächlich für das Versterben der Patien-tin war. Deren Tod wurde vielmehr allein durch die infolge der Erstoperation entstandene Wundinfektion verursacht. Da der Angeklagte den ersten Eingriff nach den bisherigen Feststellungen der ärztlichen Kunst entsprechend durch-geführt und die Patientin über die damit verbundenen Risiken – insbesondere auch die typische Gefahr einer Wundinfektion – ordnungsgemäß aufgeklärt hat-te, war diese Verletzung der körperlichen Integrität der Patientin durch deren Einwilligung gerechtfertigt. Damit hat der Angeklagte insoweit keine rechtswidri-ge (gefährliche) Körperverletzung begangen. Hingegen hat sich der Angeklagte auf Grundlage der getroffenen Feststellungen durch die Reopera-tion der ge-fährlichen Körperverletzung schuldig gemacht, weil er seine Patientin vor die-sem Eingriff nicht über das beabsichtigte Einbringen von Zitronensaft in die Wunde aufklärte und daher die von der Patientin für diese Operation erteilte Einwilligung unwirksam war.
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Eine entsprechende Abänderung des Schuldspruchs ist dem Senat indes verwehrt, da nicht ausgeschlossen werden kann, dass der neue Tatrichter Feststellungen trifft, die eine Verurteilung wegen Körperverletzung mit Todes-folge tragen. In der neuen Hauptverhandlung wird insbesondere – unter Berück-sichtigung zum Zeitpunkt der Erstoperation eventuell vorhandener ärztlicher Richtlinien und mit sachverständiger Hilfe (vgl. etwa BGH, Beschluss vom 28. März 2008 – VI ZR 57/07, GesR 2008, 361) – möglichen (weiteren) Fehlern des Angeklagten bei Behandlung und Aufklärung der Patientin nachzugehen sein. Insofern weist der Senat auf Folgendes hin:
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Auf der Grundlage der bisherigen Feststellungen zum Behandlungsver-lauf ist offen, ob bei der Patientin vor dem ersten Eingriff eine vorbeugende Ga-be von Antibiotika stattgefunden hat, eine Darmreinigung durchgeführt wurde und die Patientin über das eventuelle Unterlassen dieser möglicherweise gebo-tenen operationsvorbereitenden Maßnahmen aufgeklärt worden ist. Auch eine Verabreichung entzündungshemmender Mittel unmittelbar nach dem ersten Darmeingriff ist nicht festgestellt. Ungeklärt ist schließlich, weshalb die Reope-ration erst sieben Tage nach der ersten Operation erfolgt ist.
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Becker Pfister von Lienen
Hubert Schäfer

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